SURAT PERJANJIAN DAMAI

Pada hari ini Tanggal  ........  Bulan ........ Tahun ........ Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................

No. KTP : ...................................................

Alamat : ...................................................

Jenis kelamin : ...................................................

Umur : ...................................................

Pekerjaan : ...................................................

kewarganegaraan : ...................................................

Mewakili pihak korban yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ...................................................

No. KTP : ...................................................

Alamat : ...................................................

Jenis kelamin : ...................................................

Umur : ...................................................

Pekerjaan : ...................................................

Kewarganegaraan : ...................................................

Mewakili  PT. ARMADA BAKTIA yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sebagaimana yang sudah diterangkan bahwa PIHAK PERTAMA merupakan perwakilan dari korban kecelakaan yang dalam hal ini disebabkan oleh salah satu armada yang dikelola oleh PT. ARMADA BAKTIA.

Bersama ini kedua belah pihak membuat kesepakatan berdamai dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA bersedia membayar uang sebesar Rp ............................ untuk digunakan sebagai biaya perawatan korban di Rumah Sakit
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan biaya kontrol untuk korban selama tiga kali jadwal kontrol di Rumah Sakit.
3. PIHAK KEDUA bersedia memberikan uang santunan  kepada PIHAK PERTAMA berjumlah Rp  ..........................
4. Atas kesepakatan ini, maka kedua belah pihak dianggap sudah berdamai, dan seterusnya PIHAK KEDUA dinyatakan bebas dari tuntutan apapun dari PIHAK PERTAMA maupun dari pihak-pihak lain yang berkaitan dengan permasalahan ini atas dasar surat kesepakatan yang sudah dibuat dan disepakati bersama.

Surat kesepakatan damai ini telah dibaca, dimengerti dan diterima oleh kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Situbondo, 12 Januari 2015

PIHAK PERTAMA                                                                     PIHAK KEDUA

t/tangan                                        materai                                            t/tangan

(Nama Pihak Pertama)                                                  (Nama Pihak Kedua )

Saksi atas perjanjian damai :

1. ............................

2. ............................

3. ............................

4. ............................

SURAT PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                        : DWI SURYANTO

Umur                        : 33 Tahun

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Alamat                     : Desa Pasar Sukadana Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur

Selanjutnya disebut Selaku Pihak Ke I (Satu)

1.      Nama                        : WARSITO (Orang Tua)

Umur                        : 41 Tahun

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Alamat                     : Provinsi Bengkulu

2.      Nama                        : PUTRA (Anak Kandung)

Umur                        : 4 Tahun

Pekerjaan                  : Turut Orang Tua

Alamat                     : Provinsi Bengkulu

Selanjutnya disebut SelakuPihak Ke II (Dua)

            Telah melakukan musyawarah secara kekeluargaan sehubungan dengan telah terjadinya Musibah kecelakaan Lalu Lintas yang terjadi pada hari Minggu, tanggal 14 April 2013 pukul + 17.00 WIB di Perempatan Pringgondani Desa Mataram Marga Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur, dengan kesepakatan antara Pihak  Ke I dan Ke II adalah sebagai berikut:

1.      Pihak Ke I (Satu) dan Pihak Ke II (Dua) telah sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan sehubungan dengan perkara tersebut diatas.

2.      Pihak Ke I (Satu) dan Pihak Ke II (Dua) sama-sama menyadari bahwa kecelakaan tersebut adalah suatu musibah.

3.      Pihak Ke I (Satu) berjanji dalam perkara tersebut diatas, bertanggung jawab kepada Pihak Ke II (Dua) atas efek dari musibah tersebut.

4.      Pihak Ke I (Satu) dan Pihak Ke II (Dua) bersedia menanggung biaya pengobatan.

5.      Pihak Ke I (Satu) dan Pihak Ke II (Dua) setelah terjadinya Perdamaian ini akan menjalin hubungan keluarga secara baik.

            Demikian Surat Perdamaian ini dibuat, dengan sebenarnya dengan akal pikiran yang sehat tanpa paksaan dari pihak lain. Dan untuk dapat dipergunakan seperlunya kemudina untuk menguatkannya Pihak Ke I dan Ke II membubuhkan tanda tangan dibawah ini:

                                                                                                Pasar Sukadana, 17 April 2013

Pihak Ke II WARSITO		Pihak Ke I DWI SURYANTO
SAKSI PIHAK KE II (DUA):		SAKSI PIHAK KE I (SATU):

1.      ................................ (..................)                                     1. .................................. (...............)

2.      ................................ (..................)                         2. .................................. (...............)

Mengetahui,

Kepala Desa Pasar Sukadana